我国的医疗服务体系是一个“金字塔”结构。大型医院处在“塔尖”，重点服务急难重症病人。社区医疗服务机构处于“塔基”，解决轻症小病、开展慢性病管理。这个服务金字塔，要和就医人群数量相适配，才能有效运转。一旦就医人群扎堆上涌，金字塔就会失去平衡。

正因如此，“塔基”要足够稳定可靠。在强调医学人文、推动优质教育医疗进村下乡行动的今天，基层医疗的服务质量更加受到重视。

2024年的最后一天，南海区丹灶镇社区卫生服务中心（以下简称丹灶社卫中心）启动了两项新的工作。包括数字化慢性病健康管理支持中心建设、以及首都国医名师韦以宗中医整脊传承工作室启用。这也意味着，这家最基层的医疗机构，引进了国医名师技术、搭上了数字化的快车。

丹灶镇数字化慢性病健康管理支持中心、首都国医名师韦以宗中医整脊传承工作室启用。

与之相吻合的是，丹灶社卫中心2024年上半年的诊疗量，较去年同比增长了32.74%，较前年同比增长了65.7%。患者满意度大幅提升，形成了发展的良性循环。

这是如何做到的？

最小的单元，最大的群体

当天，南海区副区长黄智斌，佛山市卫健局基妇科科长李振源，南海区卫健局党组书记、局长邱宇翔，丹灶镇人大主席冼增强，南海区疾控中心书记、主任陈维炬等共同为“数字化慢性病健康管理支持中心”和“首都国医名师韦以宗中医整脊传承工作室”揭牌。

脊柱疾病在近年来高发，其中比较典型的如青少年脊柱侧弯，已经成为一个突出的公共卫生问题。作为中医整脊学科创立人，韦以宗利用手法为主的中医疗法调整气血、筋骨，使气血协调、恢复或改善脊柱力学平衡，防治脊柱劳损伤病。

在该技术的发扬过程中，韦以宗培养了很多徒弟，与各地的医院康复科合作进行技术推广。但是在社卫站点设立传承工作室，还是第一次。

“这是我们所对接过的最小的医疗单元。”首都国医名师韦以宗的团队，格外重视与丹灶社卫中心的这次合作。因为这个最小的单元，面对的却是最广泛的群体。

脊柱疾病在近年来高发，中医整脊技术正在推广。

社卫中心像皮肤一样，为群众提供最基础的医疗保护。目前，丹灶镇有25万人口，其中65岁以上的老年人约1.8万人。日常，这里需要管理高血压病人1.02万名、糖尿病病人4100名、65岁以上老年人1.15万人，累计建档21.2万份。与此同时，全镇的31家幼儿园、20家幸福院、11所学校、1所敬老院，都是社卫中心要联络服务的重点群体机构。

小单元、大群体的组合，让社卫中心的管理和服务存在困难。

2021年南海区的一项调研显示，社区卫生服务体系普遍面临“小、散、弱”的困境，即体量偏小、基础薄弱、布局分散，与镇街发展速度不相匹配。

与此同时，大部分居民对基层医疗机构的信任度普遍较低，更倾向于去二、三级医院接受诊疗。基层留不住患者，就诊量低，又会导致服务质量难以提升的反噬。

丹灶社卫中心破局的“方法论”中，有一条名为“追靓女”。锲而不舍开展资源链接，打通各种渠道，让大医院、名专家的资源能够直通基层。

韦以宗中医整脊传承工作室落户，就是其中的一个关键做法。因为重该项目所发挥的社会效益，韦以宗团队为丹灶社卫中心提供了从理论到实践的全方位支持。社卫中心专门安排了6个人的学习小组，购入中医整脊专用四维调曲床，打造出中医整脊治疗室和中医整脊运动康复室。

在丹灶镇内，社卫中心与南海八院组建了高效的医联体，推动专家下基层。八院专科医生加入实名制家庭医生团队，并定期到站点坐诊；八院专家在罗行站、西联站设立名医工作室；双方实施“双向转诊”，上下转诊率均超千分之五。

在丹灶镇外，社卫中心联动各三甲医院。与南海区人民医院合作全科医师培训基地、护理基层实习点，共建佛山西部儿童生长发育专科联盟、南海区人民医院治未病专科联盟；与南海区妇幼保健院共建儿童孤独症早期筛查与干预专科联盟。

前沿的中医技术被充分应用到健康护理和日常保健中。例如全国名老中医药陈日新，在近两年先后五次到丹灶进行指导，他首创的热敏灸技术，已经在社卫中心的推广下进村入户。“希望丹灶社卫中心坚持做好中医药文化传承和创新，持续提升中医药服务能力和水平，让基层群众获得更优质的中医药服务。”邱宇翔表示。

热敏灸技术在丹灶进村入户。

数字系统上线，运营良性循环

首都国医名师韦以宗中医整脊传承工作室，将输出对脊柱疾病这类慢性疾病的治疗技术。同一日，慢性病的管理，也有了一个强有力的支持中心——数字化慢性病健康管理支持中心。

在慢性病管理纳入系统之前，该中心的智慧医疗系统已经运行了很长时间，成为中心发展“爬坡越坎”的关键一招。

正如前文所述，大量的群众基数和全科服务内容，造成了社卫中心工作内容繁杂、琐碎的现状，群众的健康需求增加与社区医疗能力不足之间的矛盾越来越突出。

“想要良性发展，无非是开源节流。我们既要提高病患服务体验，让大家愿意到社卫中心看病，又要减少日常的开支。”丹灶社卫中心主任何立华说，基层医疗机构要动一场“大手术”，展开数字化改革。

丹灶镇是在佛山“第一个吃螃蟹的人”。丹灶社卫中心在经过全国的考察调研后，制定了数字化升级“三步走”计划，包括安装健康管理一体机、搭建智慧化数据库、实现与国家基本公共卫生系统互联互通。

丹灶社卫中心的健康随访包。

这种“物联网+智慧医疗系统”，极大提升了群众的就医体验。老年人健康体检、慢性病诊疗随访，都可以一张身份证“走天下”。

与此同时，该系统大大提升了医疗服务的效率、节省人力。比如老年人的健康体检工作，以往需要聘请第三方机构，采用二十几个人的工作团队来完成，后期数据需要手动录入。“物联网+智慧医疗系统”启用后，只需要10个工作人员便可以完成一场体检，流程快速、群众满意度高，仅这一项每年便可以节省300万的开支。

“物联网+智慧医疗系统”启用后，老年人健康体检更加便捷高效。

诊疗量也在不断上涨。今年上半年，社卫中心诊疗量相较2022年同期增加65.7%，患者满意度升至91.7%，居民健康档案建档率达到87.23%。

数字化慢性病健康管理支持中心，依托原有的智慧医疗系统平台，开发出“三高”共管签约服务管理模块，把社卫中心的智慧医疗工作提升到了2.0版本。

数字化慢性病健康管理支持中心不是单纯的线上物联网系统，而是一个实体的综合性诊疗区域。该中心分为六个区域，包括诊前服务区、自主检测区、全专结合门诊区、中医药服务区、一站式检查区、健康教育区，并分别配有数字化终端和检测仪器等硬件设施。慢病患者就医时，在诊前、诊中、诊后均有针对具体问题和跟踪服务。例如医生在看诊后，将会开出2张处方，一张是传统处方，一张是健康处方，会根据评估情况来进行生活方式的指导。

数字化慢性病健康管理支持中心诊前服务区。

整体来看，数字化慢性病健康管理支持中心将可以为慢性病患者提供“筛查-随访-评估-治疗-干预”一站式服务，将慢病诊疗指标和管理指标在诊间有机融合，规范全科医生诊疗行为。

社卫要当“社牛”，医学人文共情

社卫中心的发展，关乎百千万工程的成效。近两年，广东省高位推进百千万工程，其目的就是促进城乡区域协调发展。优质教育医疗资源进村下乡行动，成为佛山市百千万工程的十大行动之一。

与此同时，我国在今年把医学人文推到了极高的站位。不久前，国家卫生健康委办公厅等印发《医学人文关怀提升行动方案（2024—2027年）》，提出大力开展医学人文教育，加强医学人文关怀，并明确了行动重点和阶段性目标。

两项工作叠加，为基层医疗工作提供了方向指引。丹灶社卫中心的数字化建设和名医技术的引进，都展示了对提升医疗档次、提升人文关怀的践行。

“在我看来，社卫就要做‘社牛’。要向上争取资源、向下团结群众。”丹灶镇副镇长黄永聪认为，丹灶卫生健康服务以医防融合、高效整合、优质均衡为目标，把医学人文落到细处。

如今，丹灶社卫中心正以“e仁行动”促进服务提质。这里的“e”，包括environment(环境提升)、enthusiasm(热情服务)、energy(活力团建)。

在环境方面，丹灶镇已经建设15个卫生站，其中6个为五星标准，数量是全区之最。在卫生站布局张，丹灶镇以5个实力较强大站点分别带3个左右小站的模式，合理分片布局，服务覆盖28个村居。近年来，以星级站点创建为契机，全镇投入超过2000万对站点分批进行新建、改建和提升。

丹灶镇已经建设15个卫生站，其中6个为五星标准，为全区之最。

比如当天活动所在的横江社卫站，坐落在一个百年老墟，人口密度较大、老街坊健康需求旺盛，慢病中心的试点落地在此处，可以服务居民群众和产业工人，让更加优质均衡健康服务进村入户。

在服务方面，丹灶镇推动专家下基层，构建高效的医联体，同时多维度进行全专结合，提升中西医结合服务能力。镇内建设有1个中医馆、7个中医阁，能够开展8类32项中医适宜技术，中医诊疗人次占比64.29%。可以为65岁以上老人和0-36月儿童提供中医药健康管理服务，为高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺病人提供中医药养生保健服务，并开展互联网+中药配送服务。

社卫中心与丹灶幸福院，还组建了“医养结合”的合作。镇内组建实名制家医团队32支，特定团队4支，其中老年人签约率达88%；高血压签约率达95.01%;糖尿病签约率达92.13%。

在团队方面，社卫中心提出团结、务实、求精、创新的院训，开展各类志愿服务，组织全方位的人才培训。

中心多项工作走在全市、全区的前列。例如儿科方面，这里有佛山首个儿童健康管理一体化门诊，入选全国首届医防融合实践与创新发展大会典型案例；“三高共管”方面，这里是佛山唯一的全省试点单位；“物联网+智慧医疗系统”入选首届医防融合实践典型案例；《基于南海区“三高智管”的数字化慢性病健康管理支持中心建设实践探索》获评“优质服务基层行”卓越案例奖及价值案例奖，并以小组第一的好成绩晋级“优质服务基层行”典型案例征集活动总决赛。